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妊高症的 6 大问题, 90% 的医生不能正确回答

美国妇产科医师协会(ACOG)在今年初发布了关于妊娠期高血压和子痫前期最新诊疗指南。

此次指南发布针对妊娠期高血压的疾病分类、子痫前期及子痫前期(重度)的诊断条件等做了较大的改动;如蛋白尿这一重要的子痫前期诊断条件变得「可有可无」。

另外笔者就临床常见的 6 个问题进行了详细解答。1.阿司匹林到底怎么用?
前列环素和血栓素 A2  参与了子痫前期的发病机制,因此低剂量阿司匹林(血栓素 A2 抑制剂)对于子痫前期有预防作用。

一项包含 45 项前瞻性随机对照研究的 meta 分析显示,孕 16 周以后开始口服低剂量阿司匹林可以降低子痫前期的发病率。也有研究显示不论给药时间在 16 周前还是后,阿司匹林的保护作用相当。
那么如何根据患者病情个体化推荐予以阿司匹林呢?可参考下表:                                                            

妊高症的 6 大问题, 90% 的医生不能正确回答

表 1 临床风险和阿司匹林用药推荐   
而二甲双胍、西地那非和他汀类药物用于预防子痫前期的疗效尚待进一步研究。

2.如何预防抽搐发作?硫酸镁是主要用于预防子痫和重度子痫前期患者发生抽搐的药物。
有数据显示硫酸镁可以降低子痫的发生率但是有趣的是在医疗资源丰富的西方国家,这一保护作用却无统计学意义。后续的 meta 分析显示,与安慰剂相比,硫酸镁降低胎盘早剥和子痫的风险,但两组孕妇围产期发病率和死亡率无差异
对于妊娠期高血压和非重度子痫前期孕妇,是否使用硫酸镁预防抽搐的发作尚无共识。医师需要结合产妇病情和机构现状酌情选择。
但是对于子痫和合并严重症状的慢性高血压、子痫前期孕妇建议使用硫酸镁预防和治疗抽搐发作
关于硫酸镁的最佳使用剂量问题,可参考的数据有限,文献中所说的 4.8-9.6 mg/dL(4-8 mEq/L)治疗浓度也是值得商榷的。准确的可以有效预防子痫的硫酸镁浓度尚不明确。
另外,体质指数影响药物浓度。因此,硫酸镁的给药方案参照美国的给药建议:静脉给药负荷剂量 4-6 g(20-30 min),1-2 g/h 静滴维持
对于择期剖宫产者,术前即开始给药,术中和术后 24 h 维持给药。经阴道分娩者,维持给药至产后 24 h。静脉通道难以建立者也可肌注给药,剂量为 10 g 负荷剂量(每侧臀部各 5 g),其后每 4 h 肌注 5 g,可溶解于 1 ml 2% 利多卡因悬液后给药,缓解肌注疼痛,但肌注给药的副作用较大。                      

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表 2 硫酸镁血清浓度和毒性      3.一旦抽搐发作怎么办?一旦孕妇发生子痫,首先是支持治疗,包括寻求医疗救助、侧卧位安置孕妇、预防意外受伤、预防误吸、吸氧和监测生命体征及血氧饱和度。
其后予以硫酸镁治疗,大多数子痫发作是自限性的,硫酸镁的主要作用是预防再次惊厥。
子痫发作期间常伴胎儿心率减慢甚至心动过缓,子宫收缩时偶见加速。由于母体低血氧和高碳酸血症,胎心监护可见加速、减速或变异减小,但只有孕妇血流动力学稳定的状态下才考虑终止妊娠,娩出胎儿
若子痫重复发作,静脉推注硫酸镁 2-4 g(>5 min),治疗失败者(硫酸镁给药后 20 min 抽搐仍未终止或复发超过两次),可予以异戊巴比妥(3 min 内静推 250 mg)或苯妥英钠(静推 1250 mg,速度为 50 mg/min)同时转至 ICU 行气管插管及呼吸机辅助通气。脑部成像进一步协助诊断。
4.降压药物怎么选?
治疗高血压的主要目标是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾功能衰竭、缺血性或出血性脑中风。持续性收缩压 ≥ 160 mm Hg 和 (或) 舒张压 ≥ 110 mmHg(超过 15 min)者应及早开始降压治疗(首诊 30-60 min 内)。   紧急控制妊娠期间严重高血压的药物▼

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表 3 
5.什么时候终止妊娠?

初诊需检查血常规、血小板计数、血清肌酐、LDH、AST、ALT 和蛋白尿,胎儿体重和羊水量,综合评估孕妇和胎儿状态。

未足月的妊娠期高血压或无严重并发症的子痫前期可以继续妊娠;产检无异常、无早产、胎膜早破、阴道出血者可妊娠至 37 周再分娩;≥ 37 周不建议继续妊娠,推荐分娩。
不足 34 周时,母胎状态稳定的情况下可以期待治疗,研究显示期待治疗可以延长孕周达 1-2 周,降低了围产期母婴并发症的发生。充分告知患者期待治疗的风险并密切随访血常规、血小板计数和肝酶、血清肌酐。 
对于 ≥ 34 周诊断慢性高血压或子痫前期者,母体状态稳定、动产或胎膜早破者,建议及时结束妊娠,分娩时机的选择不受促胎肺治疗的干扰延迟。不论孕周大小,出现以下情况时需在母体状态稳定后紧急结束妊娠。                  

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表 4 
6.产后高血压和产后头痛如何管理?
这些症状可以是产前基础疾病的持续发作也可能是新发的,因此产后也需要密切注意产妇有无子痫、高血压脑病、肺水肿或中风等前驱症状,一般数小时到数天即可发病
产后用药需要警惕交感神经活化、收缩血管及液体潴留等加重高血压的药物。尤其值得注意的是非甾体类抗炎药,这类药物通过减少前列腺素抑制血管舒张,同时增加液体潴留。
但整体而言,数据是支持产后使用非甾体类抗炎药来镇痛的,且优于阿片类镇痛药,但需注意密切监护血压,必要时调整用药方案

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